Nadroparin calci

Nadroparin là một heparin khối lượng phân tử thấp, có tác dụng chống đông máu trực tiếp do ức chế tạo thành cục máu đông qua việc ức chế yếu tố hoạt hóa X (factor Xa).

Nadroparin có tác dụng kháng Xa cao hơn kháng IIa (thrombin). Tỷ lệ giữa 2 tác dụng đó nằm trong khoảng 2,5 - 4.

Khi dùng với liều điều trị, ở thời điểm có tác dụng tối đa, thời gian cephalin-kaolin (APTT) kéo dài hơn bình thường 1,4 lần, nhưng thời gian cephalin-kaolin không thay đổi đáng kể khi dùng theo liều dự phòng.

Dược động học

Sau khi tiêm dưới da, nadroparin được hấp thu gần như 100% và phân bố nhanh. Nếu tiêm 2 lần/ngày, hoạt tính tối đa xuất hiện sau 3  - 4 giờ; nếu tiêm 1 lần, hoạt tính tối đa có được sau 4 - 6 giờ. Thuốc được chuyển hóa chính tại gan. Nửa đời thải trừ  của hoạt tính kháng Xa vào khoảng 3 - 4 giờ, còn hoạt tính kháng IIa biến khỏi huyết tương nhanh hơn hoạt tính kháng Xa.

Thuốc có tác dụng kháng Xa mạnh hơn heparin tiêu chuẩn còn tác dụng kháng IIa rất ít. Thuốc được thải trừ chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng ít hay không chuyển hóa.

Đối với người cao tuổi, chức năng sinh lý của thận thường giảm, đào thải thuốc sẽ chậm lại. Nhưng sự thay đổi này không ảnh hưởng đến liều dùng và số lần dùng trong điều trị dự phòng khi chức năng thận còn ở trong giới hạn cho phép. Đối với người trên 75 tuổi, nhất thiết phải đáng giá chức năng thận bằng công thức Cockcroff trước khi bắt đầu điều trị bằng một heparin có trọng lượngphân tử thấp.

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (đã chẩn đoán xác định). 

Điều trị dự phòng huyết khối tắc nghẽn tĩnh mạch trong phẫu thuật có nguy cơ vừa hoặc cao (thí dụ như phẫu thuật khớp háng và đầu gối).

Dự phòng đông máu trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể khi thẩm phân máu.  

Điều trị cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có sóng Q ở giai đoạn cấp tính  phối hợp với aspirin.

Mẫn cảm với thành phần có trong thuốc.

Có tiền sử giảm tiểu cầu nặng do heparin typ II (nguyên nhân miễn dịch) hay có nguy cơ dễ chảy máu.

Tổn thương thực thể có nguy cơ chảy máu, xuất huyết nội sọ, nghẽn mạch máu não cấp tính trên diện rộng.

trường hợp suy thận nặng (độ thanh thải creatinin 30 ml/phút theo đánh giá dựa vào công thức Cockcroff) chuyển sang dùng heparin thông thường, trừ thẩm phân máu.

Theo dõi chẩy máu và những tai biến về huyết học.

Thận trọng khi dùng cho người bệnh dưới 40 kg, người có tuổi, bị suy thận, suy gan, có tiền sử loét đường tiêu hóa, đang trong kỳ hậu phẫu thần kinh.

Chưa có thông tin chính thống, vì vậy, không nên dùng cho trẻ em.

Theo rõi về chức năng thận, thử nghiệm hóa sinh và huyết học hoạt tính kháng Xa. Nếu số tiểu cầu giảm 30 - 50% thì phải ngừng thuốc ngay.

Phải ngừng thuốc ít nhất 12 giờ nếu cần phải gây tê tủy sống.

Thời kỳ mang thai

Hiện nay, không có đủ thông tin lâm sàng về tính an toàn của thuốc và vì vậy không nên cho dùng trong thời kỳ mang thai.

Thời kỳ cho con bú

Việc hấp thu thuốc ở đường tiêu hóa của trẻ sơ sinh không chắc xảy ra. Việc dùng nadroparin trên người mẹ cho con bú không phải là chống chỉ định.

Các biểu hiện xuất huyết chủ yếu xảy ra khi có các yếu tố nguy cơ kèm theo (tổn thương thực thể dễ chảy máu, kết hợp với một số thuốc, cao tuổi...) hoặc do dùng không đúng liều, chỉ định.

Các tác dụng khác thường ít xảy ra, nhưng nếu có thì có thể rất nặng.

Ít gặp, 1/1000<ADR<1/100

Bọc máu trong ống sống trong gây tê tuỷ sống.

Máu: Giảm tiểu cầu, có hai loại, typ I (phổ biến) và typ II (hiếm nhưng nặng)

Da: Hoại tử da ở vùng tiêm, máu tụ ở vùng tiêm.

Toàn thân: Dị ứng da hoặc toàn thân.

Chuyển hoá: Tăng nhất thời transaminase.

Hiếm gặp, ADR<1/1000

Loãng xương, tăng kali máu.

Xử trí tác dụng không mong muốn

Trước khi tiêm, phải tôn trọng cách thức điều trị, đặc biệt thời gian điều trị và điều chỉnh liều theo cân nặng.

Để tránh gây bọc máu trong ống sống do gây tê tuỷ sống, cần phải ngừng thuốc 12 giờ trước khi gây tê.

Để tránh máu tụ, hoại tử da, cần thực hiện đúng kỹ thuật tiêm hoặc dùng dụng cụ tiêm thích hợp. Sau khi tiêm, có thể nổi cục rắn chắc, cục này sẽ hết trong vài ngày, không cần ngừng điều trị.

Đôi khi gặp giảm tiểu cầu, có hai loại (týp). Phổ biến nhất là týp I, thường tiểu cầu giảm vùa phải (>100.000/mm³) xuất hiện sớm (trước ngày thứ 5) và không cần ngừng điều trị. Týp II hiếm hơn nhưng nặng hơn nhiều, nguyên nhân miễn dịch dị ứng, phải ngừng điều trị ngay. Phải theo dõi số lượng tiểu cầu trước khi điều trị hoặc chậm nhất 24 giờ sau khi điều trị, sau đó 2 lần mỗi tuần trong thời gian điều trị. Phải nghĩ là giảm tiểu cầu týp II khi thấy số lượng tiểu cầu < 100.000/mm³ và/hoặc số lượng tiểu cầu tụt xuống 30 - 50% giữa 2 lần thử. Giảm tiểu cầu týp II chủ yếu xuất hiện vào ngày thứ 5 đến ngày thứ 21 sau khi điều trị, thường gặp nhiều nhất vào ngày thứ 10, nhưng cũng có khi sớm hơn hoặc muộn hơn.

Phải theo dõi chức năng thận ở người cao tuổi hoặc có suy thận nhẹ hoặc vừa. Nếu thấy độ thanh thải creatinin 30 ml/phút tính theo công thức Cockcroff thì ngừng nadroparin và thay thế bằng heparin thông thường (không phân đoạn).

Cách dùng:

Chú ý: Tuy các biệt dược heparin trọng lượng phân tử thấp đều có nồng độ biểu thị bằng đơn vị quốc tế kháng-Xa, nhưng hiệu quả chỉ giới hạn vào hoạt tính kháng-Xa. Sẽ nguy hiểm nếu thay thế phác đồ điều trị của một heparin khác. Cần phải tôn trọng cách dùng đặc hiệu của mỗi biệt dược. Biệt dược ở đây là Fraxiparine.

1 ml  Fraxiparine tương đương khaỏng 9500 đvqt kháng-Xa nadroparin. Tiêm dưới da (trừ khi có chỉ định thẩm tách máu), không được tiêm bắp. Dùng cho người lớn.

Kỹ thuật tiêm dưới da: Không xả bọt khí. Tiêm ngập kim thẳng đứng vào nếp da gấp bụng vùng thắt lưng trước - bên và sau - bên giữa ngón cái và ngón trỏ của người tiêm. Phải duy trì nếp gấp trong suốt thời gian tiêm. Phải thay đổi vị trí tiêm, lúc bên phải lúc bên trái.

Liều lượng:

Dự phòng bệnh huyết khối tắc tĩnh mạch trong phầu thuật:

Trường hợp có nguy cơ vừa: 2850 đv kháng-Xa (0,3 ml) tiêm dưới da mỗi ngày 01 lần trong ít nhất 7 ngày hoặc cho tới khi người bệnh được điều trị ngoại trú. Mũi tiêm đầu tiên được thực hiện 2 - 4 giờ trước khi phẫu thuật.

Trường hợp có nguy cơ cao (phẫu thuật khớp háng, đầu gối...): Liều được điều chỉnh theo cân nặng. Liều thông thường: 38 đv/kg 12 giờ trước khi phẫu thuật; sau đó liều được tăng lên khoảng 50% tới 57 đv/kg/ngày. Tổng thời gian điều trị phải ít nhất 10 ngày.

Điều trị huyết khối  tắc mạch sâu: Liều 85 đv/kg tiêm dưới da cách 12 giờ/ 1lần cho tới 10 ngày. Một cách khác, liều 171 đv/kg ngày tiêm 1 lần.

Dự phòng đông máu trong tuần hoàn ngoài cơ thể khi buổi thẩm tách máu kéo dài dưới 4 giờ: Cho nadroparin calci vào đường động mạch cửa mạch thẩm tách lúc bắt đầu thẩm tách. Liều thông thường là 2850 đv cho người bệnh cân nặng dưới 50 kg, 3800 đv cho người cân nặng từ 50 - 69 kg, và 5700 đv cho người cân nặng 70 kg hoặc hơn. Liều phải giảm đối với người bệnh có nguy cơ xuất huyết (giảm một nửa liều).

Điều trị đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có sóng Q: Liều 86 đv/kg có thể tiêm tĩnh mạch. Phải phối hợp với aspirin liều thấp (liều khuyến cáo: 75 - 325 mg uống sau 1 liều nạp tối thiểu là 160 mg).

Tránh dùng cùng các thuốc có thể gây tăng kali huyết như thuốc lợi tiểu giữ kali, muối kali, thuốc ức chế enzym chuyển, thuốc ức chế angiotensin II, thuốc chống viêm không steroid, ciclosporin, trimethoprim, tacrolimus, ... .

Không nên cho dùng cùng dextran 40 vì tăng nguy cơ chảy máu do dextran 40 ức chế chức năng tiểu cầu.

Thận trọng khi cho dùng cùng thuốc uống chống đông máu, thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc làm tan cục máu đông.

Bảo quản trong bao bì kín (nguyên trong bao bì của nhà sản xuất), ở nhiệt độ không quá 30^oC, tránh ánh sáng.

Nguồn tài liệu tham khảo: Dược thư quốc gia 2018