Pilocarpin

Dược lực học

Pilocarpin, một alcaloid lấy từ cây Pilocarpus microphyllus Stapf. hoặc Pilocarpus jaborandi Holmes. là thuốc giống thần kinh đối giao cảm tác dụng trực tiếp.

Khi nhỏ mắt một liều duy nhất, pilocarpin gây co đồng tử, co thắt điều tiết, và tăng nhất thời nhãn áp, sau đó nhãn áp giảm kéo dài.

Uống với liều thích hợp, pilocarpin có thể làm tăng tiết các tuyến ngoại tiết. Thuốc có thể kích thích tăng tiết các tuyến mồ hôi, nước bọt, tuyến lệ, tuyến dạ dày, tuyến tụy, tuyến ruột và tế bào nhày của đường hô hấp. Kích thích cơ trơn đường ruột phụ thuộc vào liều có thể gây tăng trương lực, tăng nhu động, gây co thắt, và đau mót. Trương lực cơ trơn phế quản có thể tăng. Trương lực và vận động cơ trơn đường tiết niệu, túi mật và ống mật cũng có thể tăng. Pilocarpin có thể tác dụng nghịch thường trên hệ tim mạch. Tác dụng mong muốn đối với thuốc chủ vận muscarinic là giảm huyết áp, nhưng dùng pilocarpin lại có thể gây tăng huyết áp sau một thời gian ngắn hạ huyết áp. Sau khi dùng pilocarpin đã thấy cả nhịp tim chậm và nhịp tim nhanh.

Khi dùng tại chỗ, pilocarpin có tác dụng điều trị tăng nhãn áp, và khi uống, pilocarpin có tác dụng điều trị triệu chứng khô miệng.

Dược động học

Sau khi nhỏ mắt dung dịch 1% pilocarpin hydroclorid hoặc nitrat vào túi kết mạc, đồng tử co trong vòng 10 - 30 phút, co tối đa trong vòng 30 phút, và thường kéo dài 4 - 8 giờ hoặc đôi khi tới 20 giờ. Giảm nhãn áp trong vòng 60 phút và giảm tối đa trong vòng 75 phút. Giảm nhãn áp kéo dài 4 - 14 giờ, tùy thuộc vào nồng độ thuốc dùng. Co thắt điều tiết bắt đầu trong khoảng 15 phút và kéo dài 2 - 3 giờ.

Sau khi bôi tại chỗ một liều pilocarpin hydroclorid 4% dạng gel, lúc đi ngủ, ở người lớn tăng nhãn áp, thuốc làm giảm nhãn áp khoảng 18 - 24 giờ sau khi dùng. Nhãn áp buổi sáng thường giảm hơi nhiều hơn so với buổi chiều. Chế phẩm dạng gel có độ nhớt cao làm cho thuốc được giữ lâu hơn ở vùng trước giác mạc; so sánh với dung dịch thuốc nhỏ tại chỗ, gel làm tăng khả dụng sinh học ở giác mạc do giảm thải trừ pilocarpin từ vùng trước giác mạc và có thời gian tác dụng trên mắt kéo dài hơn.

Trong nghiên cứu về dược động học nhiều liều ở nam giới tình nguyện, sau 2 ngày uống viên nén 5 hoặc 10mg pilocarpin hydroclorid lúc 8 giờ sáng, buổi trưa, và 6 giờ chiều, nửa đời thải trừ trung bình là 0,76 giờ cho liều 5mg và 1,35 giờ cho liều 10mg. Thời gian đạt nồng độ tối đa trong máu (T_max) tương ứng là 1,25 giờ và 0,85 giờ. Nồng độ tối đa trong máu (C_max) tương ứng là 15 nanogam/ml và 41 nanogam/ml. Trị số AUC (diện tích dưới đường cong) là 33 giờ, (nanogam/ml) và 108 giờ (nanogam/ml), tương ứng cho những liều 5 và 10 mg sau liều ở 6 giờ cuối cùng. Khử hoạt tính của pilocarpin có lẽ diễn ra ở sináp tế bào thần kinh và có thể ở huyết tương. Pilocarpin và những sản phẩm phân hủy có ít hoặc không có hoạt tính, trong đó có acid pilocarpic, bài tiết trong nước tiểu. Pilocarpin không liên kết với protein huyết tương trong phạm vi nồng độ từ 5 đến 25.000 nanogam/ml.

Pilocarpin dùng tại chỗ trong điều trị tăng nhãn áp. Gel pilocarpin hydroclorid được dùng chủ yếu để điều trị lâu dài glôcôm góc mở (đơn thuần mạn tính, không sung huyết). Dung dịch nhỏ mắt được ưa dùng hơn khi cần giảm nhanh nhãn áp và/hoặc cần làm co đồng tử mạnh như trong điều trị cấp cứu tăng nhãn áp góc đóng cấp tính trước khi phẫu thuật, hoặc để làm giảm nhãn áp và bảo vệ thể thủy tinh trước khi làm thủ thuật mở ống Schlemm hay cắt bỏ mống mắt, hoặc để làm mất tác dụng giãn đồng tử của những thuốc tác dụng giống thần kinh giao cảm, sau khi khám nhãn khoa.

Pilocarpin dùng uống để điều trị triệu chứng khô miệng do thiểu năng tuyến nước bọt, xảy ra sau khi dùng tia xạ điều trị ung thư đầu và cổ.

Chống chỉ định pilocarpin đối với người bệnh bị viêm tiền phòng mắt cấp tính, người quá mẫn với pilocarpin hoặc với thành phần khác trong chế phẩm.

Chống chỉ định viên nén pilocarpin hydroclorid đối với người có bệnh hen không được kiểm soát, người đã biết có mẫn cảm với pilocarpin, và trong trường hợp không được làm co đồng tử, ví dụ, trong viêm mống mắt cấp tính và tăng nhãn áp góc hẹp (góc đóng).

Người có bệnh tim mạch có thể không tự điều chỉnh trước những thay đổi nhất thời về huyết động hoặc nhịp tim do pilocarpin gây ra. Phù phổi đã được thông báo là một biến chứng ngộ độc pilocarpin do dùng liều cao để điều trị glôcôm góc đóng cấp tính. Phải dùng thận trọng pilocarpin dưới sự giám sát chặt chẽ của thầy thuốc đối với người có bệnh tim mạch rõ ràng.

Chế phẩm pilocarpin dùng cho mắt đã được thông báo gây mờ mắt, có thể dẫn đến giảm thị lực, đặc biệt vào ban đêm và ở người bệnh có thay đổi thể thủy tinh trung tâm, và làm giảm nhận thức về độ sâu. Cần khuyên người bệnh dùng pilocarpin nên thận trọng khi lái xe ban đêm hoặc thực hiện những hoạt động nguy hiểm ở nơi thiếu ánh sáng.

Ðã nhận xét thấy pilocarpin làm tăng sức cản của đường hô hấp, tăng trương lực cơ trơn phế quản và tăng tiết dịch phế quản. Phải sử dụng thận trọng pilocarpin hydroclorid dưới sự giám sát chặt chẽ của thầy thuốc, ở người có bệnh hen được kiểm soát, viêm phế quản mạn tính, hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cần điều trị bằng thuốc.

Phải sử dụng thận trọng pilocarpin ở người bệnh đã biết hoặc nghi ngờ có bệnh sỏi mật hoặc bệnh đường dẫn mật. Co bóp túi mật hoặc cơ trơn đường dẫn mật có thể làm xuất hiện nhanh những biến chứng gồm viêm túi mật, viêm đường mật, và tắc mật.

Pilocarpin có thể làm tăng trương lực cơ trơn niệu quản và về lý thuyết có thể làm xuất hiện nhanh cơn đau sỏi thận (hoặc trào ngược bàng quang niệu quản), đặc biệt ở người sỏi thận.

Các thuốc chủ vận cholinergic có thể có tác dụng trên hệ thần kinh trung ương phụ thuộc vào liều dùng. Phải xem xét điều này khi điều trị người có rối loạn cơ bản về nhận thức hoặc tâm thần.

Chưa xác định được sự an toàn và hiệu lực của pilocarpin ở trẻ em.

Thông tin cho người bệnh: Phải thông báo cho người bệnh biết pilocarpin có thể gây rối loạn thị giác, đặc biệt vào ban đêm, có thể làm giảm khả năng lái xe an toàn.

Nếu ra mồ hôi quá nhiều khi dùng pilocarpin hydroclorid và không thể uống đủ nước thì phải hỏi ý kiến bác sỹ. Tình trạng mất nước có thể phát triển.

Chưa có nghiên cứu đầy đủ và được kiểm tra tốt về pilocarpin uống ở người mang thai. Chỉ nên dùng pilocarpin cho người mang thai khi lợi ích người mẹ có thể thu được biện minh cho nguy cơ có thể xảy ra cho thai.

Không biết thuốc có bài tiết qua sữa người hay không. Vì nhiều thuốc bài tiết qua sữa người và vì có thể có những tác dụng không mong muốn nghiêm trọng ở trẻ nhỏ bú sữa người mẹ dùng viên nén pilocarpin, cần quyết định nên ngừng cho con bú hoặc ngừng dùng thuốc, có tính đến tầm quan trọng của thuốc đối với người mẹ.

Tác dụng không mong muốn do pilocarpin thường gặp là hậu quả của tác dụng dược lý mong muốn của pilocarpin.

Thường gặp, ADR > 1/100

Mắt: Nhìn mờ, co đồng tử, co thắt thể mi, bong võng mạc, đau vùng trán, sợ ánh sáng, viêm mống mắt cấp tính, chảy nước mắt, sung huyết kết mạc và thể mi sớm xuất hiện khi điều trị.

Hệ thần kinh trung ương: Nhức đầu.

Sinh dục - niệu: Ða niệu.

Tại chỗ: Buốt, bỏng rát.

Khác: Phản ứng quá mẫn.

Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100

Tim mạch: Tăng huyết áp, nhịp tim nhanh.

Dạ dày - ruột: Buồn nôn, nôn, ỉa chảy, tiết nước bọt.

Khác: Vã mồ hôi.

Hướng dẫn cách xử trí ADR

Phải sử dụng thận trọng pilocarpin dưới sự giám sát chặt chẽ của thầy thuốc đối với người có bệnh tim mạch rõ, hen được kiểm soát, viêm phế quản mạn tính, hoặc bệnh tắc nghẽn phổi mạn tính.

Người đang dùng chế phẩm pilocarpin dùng cho mắt, cần thận trọng khi lái xe ban đêm hoặc khi thực hiện những hoạt động nguy hiểm ở nơi thiếu ánh sáng.

Dùng uống:

Ban đầu, uống mỗi lần 1 viên nén pilocarpin hydroclorid (5 mg), ngày ba lần. Phải hiệu chỉnh liều lượng tùy theo đáp ứng điều trị. Phạm vi liều thường dùng là 3 - 6 viên hoặc 15 - 30mg mỗi ngày (uống không quá 2 viên mỗi lần). Mặc dù có thể có cải thiện sớm, cần uống liên tục viên nén pilocarpin ít nhất 12 tuần để đánh giá có đạt được kết quả điều trị tốt hay không. Tỷ lệ tác dụng không mong muốn thường gặp nhất tăng lên theo liều dùng. Nên dùng liều thấp nhất dung nạp được và có tác dụng để điều trị duy trì.

Dùng cho mắt:

Cách dùng:

Dung dịch nhỏ mắt pilocarpin hydroclorid hoặc nitrat được nhỏ vào túi kết mạc. Gel pilocarpin hydroclorid bôi vào túi kết mạc dưới. Nếu dùng đồng thời gel pilocarpin hydroclorid với dung dịch nhỏ mắt, thì phải nhỏ dung dịch trước tiên và bôi gel ít nhất 5 phút sau.

Sau khi đã nhỏ dung dịch co đồng tử vào mắt, phải dùng ngón tay ấn trên túi lệ trong1 - 2 phút để giảm thiểu sự thoát dung dịch xuống mũi họng nhằm giảm nguy cơ hấp thu và phản ứng toàn thân. Lau dung dịch thừa xung quanh mắt bằng vải mỏng và phải rửa sạch ngay thuốc dính vào tay.

Liều lượng:

Liệu lượng và nồng độ pilocarpin hydroclorid hoặc nitrat được biểu thị dưới dạng muối tương ứng.

Dung dịch tra mắt: Ðể điều trị tăng nhãn áp, phải điều chỉnh nồng độ và số lần tra dung dich pilocarpin hydroclorid hoặc nitrat theo nhu cầu và đáp ứng của từng người bệnh tùy theo trị số nhãn áp trước và trong khi điều trị. Liều thường dùng là mỗi lần 1 - 2 giọt dung dịch 1 - 4%, cứ 4 - 12 giờ tra thuốc một lần. Thuốc có nồng độ trên 4% chỉ đôi khi mới có hiệu quả hơn so với thuốc có nồng độ thấp hơn. Ðể điều trị cấp cứu tăng nhãn áp góc đóng cấp tính, liều thường dùng là tra 1 giọt dung dịch 2% vào mắt bị bệnh, cứ 5 - 10 phút nhỏ 1 lần, với 3 - 6 liều, sau đó nhỏ mỗi lần 1 giọt, cứ 1 - 3 giờ tra lại một lần cho tới khi nhãn áp được kiểm soát. Ðể dự phòng tăng nhãn áp ở cả hai bên, nên tra mỗi lần 1 giọt dung dịch 1 - 2% vào mắt không bị bệnh, cứ 6 - 8 giờ tra một lần.

Ðể làm mất tác dụng giãn đồng tử của thuốc tác dụng giống thần kinh giao cảm, liều thường dùng là tra mỗi lần 1 giọt dung dịch 1% pilocarpin hydroclorid hoặc nitrat vào mắt bị bệnh. Tra mỗi lần 1 giọt dung dịch 2% pilocarpin hydroclorid hoặc nitrat, 4 lần ngay trước khi phẫu thuật cắt bỏ mống mắt, và tra 1 giọt dung dịch 2% pilocarpin hydroclorid hoặc nitrat, cứ 6 giờ một lần trước khi phẫu thuật tăng nhãn áp bẩm sinh(mở ống Schlemm), hoặc có thể nhỏ mỗi lần 1 giọt dung dịch 2% pilocarpin hydroclorid hoặc nitrat, cứ 6 giờ một lần cộng 3 lần trong 30 phút ngay trước khi làm thủ thuật mở ống Schlemm, có hoặc không dùng đồng thời acetazolamid.

Thuốc gel dùng cho mắt:

Liều lượng gel pilocarpin hydroclorid dùng cho mắt dựa trên số đo nhãn áp định kỳ. Liều gel 4% thường dùng là bôi một dải 1,3cm vào túi kết mạc dưới, ngày một lần lúc đi ngủ. Ðể đảm bảo kiểm soát được nhãn áp trong suốt khoảng cách tra thuốc 24 giờ, phải đo nhãn áp ngay trước khi cho liều tiếp theo ít nhất một lần, sau khi bắt đầu điều trị bằng gel pilocarpin hydroclorid.

Phải sử dụng thận trọng pilocarpin cho người bệnh đang dùng thuốc đối kháng beta - adrenergic, vì có khả năng xảy ra những rối loạn về dẫn truyền.

Thuốc có tác dụng giống thần kinh đối giao cảm dùng đồng thời với pilocarpin có thể dẫn đến tác dụng dược lý cộng hợp.

Pilocarpin có thể đối kháng với tác dụng chống cholinergic của những thuốc dùng đồng thời. Cần xem xét những tác dụng chống cholinergic này, khi chúng có thể góp phần vào hiệu quả điều trị của thuốc dùng đồng thời (ví dụ, atropin, ipratropium dùng hít).

Bảo quản viên nén pilocarpin hydroclorid ở nhiệt độ phòng 15 - 30^oC.

Bảo quản gel pilocarpin hydroclorid dùng cho mắt trong tủ lạnh ở 2 - 8^oC cho tới khi phân phối thuốc; tránh không để thuốc đóng băng. Sau khi thuốc được phân phối, có thể bảo quản gel pilocarpin ở nhiệt độ phòng 15 - 30^oC, nhưng phải loại bỏ phần thuốc không dùng đến sau 8 tuần.

Những chế phẩm pilocarpin có trên thị trường có độ ổn định khác nhau, nên phải tuân theo những chỉ dẫn về bảo quản của nhà sản xuất.

Ngộ độc pilocarpin làm chết người đã được thông báo với liều uống trên 100 mg. Có thể điều trị quá liều pilocarpin bằng atropin với liều 0,5 mg dến 1,0 mg tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch và bằng biện pháp hỗ trợ để duy trì hô hấp và tuần hoàn.

Adrenalin (0,3 mg đến 1,0 mg, tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch) cũng có thể có hiệu quả khi có ức chế tim mạch nghiêm trọng hoặc co thắt phế quản. Chưa rõ có thể thẩm tách pilocarpin hay không.

Nguồn: Dược Thư 2002