Levobupivacaine

Dược lực học

Levobupivacaine là một loại thuốc giảm đau và gây tê tại chỗ có tác dụng kéo dài. Nó ngăn chặn sự dẫn truyền thần kinh trong các dây thần kinh cảm giác và vận động phần lớn bằng cách tương tác với các kênh natri nhạy cảm với điện thế trên màng tế bào, nhưng các kênh kali và canxi cũng bị chặn.

Ngoài ra, levobupivacaine can thiệp vào quá trình truyền và dẫn truyền xung động ở các mô khác, nơi tác động lên hệ thống tim mạch và thần kinh trung ương là quan trọng nhất đối với sự xuất hiện của các phản ứng có hại trên lâm sàng.

Dược động học

Hấp thu

Nồng độ levobupivacain trong huyết tương sau khi dùng thuốc phụ thuộc vào liều lượng và do sự hấp thu từ vị trí dùng thuốc bị ảnh hưởng bởi hệ mạch của mô, theo đường dùng.

Phân bố

Liên kết với protein huyết tương của levobupivacain ở người được đánh giá trong ống nghiệm và được phát hiện là > 97% ở nồng độ từ 0,1 đến 1,0 μg/ml. Thể tích phân bố sau khi tiêm tĩnh mạch là 67 lít.

Chuyển hóa

Levobupivacaine được chuyển hóa rộng rãi mà không phát hiện thấy levobupivacain không thay đổi trong nước tiểu hoặc phân. 3-hydroxylevobupivacain, một chất chuyển hóa chính của levobupivacain, được bài tiết qua nước tiểu dưới dạng liên hợp axit glucuronic và este sulphat.

Thải trừ

Tổng độ thanh thải trung bình trong huyết tương và thời gian bán thải cuối cùng của levobupivacain sau khi truyền tĩnh mạch lần lượt là 39 lít/giờ và 1,3 giờ.

Người lớn: Truyền liên tục ngoài màng cứng, để kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật và giảm đau khi chuyển dạ.

Trẻ em: Giảm đau (phong bế vùng chậu - bẹn hoặc chậu - hạ vị).

Chống chỉ định chung liên quan đến gây tê vùng.

Bệnh nhân quá mẫn với hoạt chất, thuốc gây tê cục bộ kiểu amide hoặc bất kỳ tá dược nào.

Chống chỉ định để gây tê vùng tĩnh mạch (khối Bier).

Bệnh nhân bị hạ huyết áp nặng như sốc tim hoặc giảm thể tích máu.

Chống chỉ định sử dụng trong chẹn cổ tử cung trong sản khoa.

Gây mê ngoài màng cứng

Trong khi tiêm levobupivacaine ngoài màng cứng, nên dùng các dung dịch đậm đặc (0,5-0,75%) với liều lượng tăng dần từ 3 đến 5 ml với khoảng thời gian đủ giữa các liều để phát hiện các biểu hiện độc hại của việc tiêm nội mạch hoặc nội tủy vô ý. Các trường hợp nhịp tim chậm nghiêm trọng, hạ huyết áp và tổn thương hô hấp kèm theo ngừng tim (một số trường hợp tử vong); đã được báo cáo kết hợp với thuốc gây tê cục bộ, bao gồm cả levobupivacaine. Khi tiêm một liều lượng lớn, ví dụ như gây tê ngoài màng cứng, nên dùng liều thử nghiệm 3 - 5 ml lidocain với adrenaline.

Sau đó, một mũi tiêm nội mạch vô ý có thể được nhận biết bằng sự gia tăng tạm thời nhịp tim và vô ý tiêm vào nội mạch bởi các dấu hiệu của khối cột sống. Việc hút ống tiêm cũng nên được thực hiện trước và trong mỗi lần tiêm bổ sung trong kỹ thuật đặt ống thông liên tục (ngắt quãng). Tiêm nội mạch vẫn có thể thực hiện được ngay cả khi lấy máu xét nghiệm âm tính. Trong quá trình gây tê ngoài màng cứng, nên dùng liều thử ban đầu và theo dõi tác dụng trước khi tiêm đủ liều.

Giảm đau ngoài màng cứng

Đã có các báo cáo sau lưu hành về hội chứng đuôi ngựa và các sự kiện biểu hiện nhiễm độc thần kinh (xem phần 4.8) tạm thời liên quan đến việc sử dụng levobupivacaine trong 24 giờ hoặc hơn để giảm đau ngoài màng cứng. Những biến cố này nghiêm trọng hơn và trong một số trường hợp dẫn đến di chứng vĩnh viễn khi dùng levobupivacaine trong hơn 24 giờ. Do đó, việc truyền levobupivacaine trong thời gian quá 24 giờ nên được cân nhắc cẩn thận và chỉ được sử dụng khi lợi ích cho bệnh nhân cao hơn nguy cơ.

Levobupivacain nên được sử dụng thận trọng cho những bệnh nhân đang dùng thuốc gây tê tại chỗ khác hoặc các thuốc có cấu trúc liên quan đến thuốc gây tê tại chỗ loại amide.

Thời kỳ mang thai

Không nên dùng levobupivacaine trong thời kỳ đầu mang thai trừ khi thật cần thiết.

Thời kỳ cho con bú

Người ta chưa biết liệu levobupivacaine hoặc các chất chuyển hóa của nó có được bài tiết vào sữa mẹ hay không.

Đối với bupivacain, levobupivacaine có khả năng truyền qua sữa mẹ rất kém. Vì vậy, có thể cho con bú sau khi gây tê tại chỗ.

Thường gặp

Thiếu máu.

Chóng mặt, đau đầu.

Hạ huyết áp.

Buồn nôn, nôn.

Đau lưng.

Không xác định tần suất

Phản ứng dị ứng (trong trường hợp nghiêm trọng là sốc phản vệ), quá mẫn cảm.

Mất ý thức, ngất, liệt nửa người.

Mờ mắt, sa mi mắt, đồng tử thu hẹp, lõm mắt.

Block nhĩ thất, ngừng tim, loạn nhịp nhanh thất, nhịp tim nhanh, nhịp tim chậm.

Chứng đỏ bừng mặt.

Suy hô hấp, phù thanh quản, ngừng thở, hắt hơi.

Mất cảm giác ở miệng, mất kiểm soát cơ thắt.

Phù mạch, mày đay, ngứa, tăng tiết mồ hôi.

Co cơ, yếu cơ.

Rối loạn chức năng bàng quang.

Liều dùng Levobupivacaine

Người lớn

Liều tối đa phải được xác định trên sự đánh giá về cân nặng và thể trạng của bệnh nhân, cùng với nồng độ của thuốc, diện tích và đường dùng thuốc.

Kinh nghiệm từ các nghiên cứu lâm sàng chỉ ra rằng, liều tấn công phong bế hoàn toàn cảm giác để phẫu thuật trong gây tê ngoài màng cứng là 10 - 15 phút, thời gian hồi phục khoảng 6 - 9 giờ.

Khuyến cáo liều đơn tối đa là 150 mg. Tại các vị trí cần duy trì sự phong bế vận động và cảm giác trong thời gian dài, có thể bổ sung liều. Liều tối đa trong 24 giờ được khuyến cáo là 400 mg. Để kiểm soát đau sau phẫu thuật, liều không nên vượt quá 18,75 mg/giờ.

Sản khoa

Trong mổ đẻ, không khuyến cáo sử dụng dung dịch nồng độ cao hơn 5,0 mg/ml. Liều tối đa là 150mg.

Truyền gây tê ngoài màng cứng để giảm đau đẻ, liều không nên quá 12,5 mg/giờ.

Trẻ em

Liều tối đa để giảm đau (phong bế vùng chậu - bẹn/chậu - hạ vị) là 1,25 mg/kg/vị trí. Liều tối đa nên được điều chỉnh theo độ lớn, cấu tạo cơ thể và thể trạng của bệnh nhân/trẻ em.

Cách dùng

Phải có sẵn phương tiện hô hấp và tuần hoàn.

Cần hết sức thận trọng để tránh vô ý tiêm vào tĩnh mạch, vì vậy, trước mỗi lần tiêm bắt buộc phải có động tác hút thử, nếu thấy bơm tiêm có máu phải chọn một vị trí khác để tiêm.

Để gây tê ngoài màng cứng, trước tiên nên tiêm một liều thử 3 - 5 ml levobupivacaine loại có epinephrin, nếu không may tiêm phải mạch máu sẽ phát hiện được ngay nhờ tăng nhịp tim do epinephrin.

Trong trường hợp này nên ngừng tiêm và thử lại ở chỗ khác. Sau liều thử ít nhất 5 phút cần hỏi chuyện người bệnh và kiểm tra lại nhịp tim. Thử hút lại một lần nữa trước khi tiêm toàn bộ liều thuốc với tốc độ chậm 20 - 25 mg/phút. Tiếp tục hỏi chuyện bệnh nhân và kiểm tra mạch, nếu thấy có triệu chứng nhiễm độc nhẹ, nên ngừng tiêm ngay.

Quá liều và độc tính

Các phản ứng có hại toàn thân sau khi tiêm nội mạch quá liều hoặc ngẫu nhiên được báo cáo với các thuốc gây tê cục bộ tác dụng kéo dài liên quan đến cả tác dụng thần kinh trung ương và tim mạch.

Cách xử lý khi quá liều

Co giật nên được điều trị ngay lập tức bằng thiopentone tiêm tĩnh mạch hoặc diazepam đã được chuẩn độ khi cần thiết. Thiopentone và diazepam cũng làm suy giảm chức năng hệ thần kinh trung ương, hô hấp và tim. Do đó việc sử dụng chúng có thể dẫn đến chứng ngưng thở. Thuốc chẹn cơ thần kinh chỉ có thể được sử dụng nếu bác sĩ lâm sàng tin tưởng vào việc duy trì đường thở đã được cấp bằng sáng chế và quản lý một bệnh nhân bị liệt hoàn toàn.

Nếu không được điều trị kịp thời, co giật do thiếu oxy máu và tăng cảm giác sợ hãi cộng với suy nhược cơ tim do tác dụng của thuốc gây tê cục bộ trên tim, có thể dẫn đến rối loạn nhịp tim, rung thất hoặc ngừng tim.

Tác dụng tim mạch

Hạ huyết áp có thể được ngăn ngừa hoặc làm giảm bằng cách điều trị trước bằng truyền dịch và/hoặc sử dụng thuốc vận mạch. Nếu xảy ra hạ huyết áp, cần được điều trị bằng chất kết tinh hoặc chất keo tiêm tĩnh mạch và/hoặc tăng dần liều thuốc vận mạch như ephedrin 5-10 mg. Bất kỳ nguyên nhân nào cùng tồn tại gây hạ huyết áp cần được điều trị nhanh chóng.

Nếu nhịp tim chậm nghiêm trọng xảy ra, điều trị bằng atropine 0,3-1,0 mg thông thường sẽ khôi phục nhịp tim ở mức có thể chấp nhận được.

Rối loạn nhịp tim nên được điều trị theo yêu cầu và rung thất phải được điều trị bằng phương pháp trợ tim.

Tương tác với các thuốc khác

Các nghiên cứu in vitro chỉ ra rằng đồng dạng CYP3A4 và đồng dạng CYP1A2 làm trung gian chuyển hóa levobupivacain. Mặc dù không có nghiên cứu lâm sàng nào được thực hiện, sự chuyển hóa của levobupivacaine có thể bị ảnh hưởng bởi các chất ức chế CYP3A4, ví dụ: Ketoconazole, và các chất ức chế CYP1A2 như: methylxanthines.

Levobupivacaine nên được sử dụng thận trọng cho những bệnh nhân đang dùng thuốc chống loạn nhịp tim có hoạt tính gây tê cục bộ, ví dụ, mexiletin, hoặc thuốc chống loạn nhịp tim nhóm III vì tác dụng độc hại của chúng có thể phụ gia.

Chưa có nghiên cứu lâm sàng nào được hoàn thành để đánh giá levobupivacain kết hợp với adrenaline.

Tương kỵ thuốc

Levobupivacaine có thể kết tủa nếu pha loãng với dung dịch kiềm và không nên pha loãng hoặc dùng đồng thời với thuốc tiêm natri bicarbonat. Sản phẩm thuốc này không được trộn lẫn với các sản phẩm thuốc khác.

Bảo quản ở nơi khô, nhiệt độ dưới 30°C, tránh ánh sáng và nhiệt độ cao.